Plano de saúde negou tratamento: o que fazer
Se o plano negar um tratamento, peça a negativa por escrito, reúna relatório médico e registre reclamação na ANS. Procedimentos fora do rol da ANS podem ser cobertos se atenderem aos 5 critérios fixados pelo STF em 2025. Em urgência, a Justiça pode analisar um pedido de liminar.
O que fazer quando o plano nega
- Peça a negativa por escrito: a operadora deve informar o motivo. Anote os protocolos.
- Peça um relatório médico detalhado: diagnóstico, tratamentos anteriores, justificativa, urgência e riscos de não realizar o procedimento.
- Reclame na operadora e na ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem canal de reclamação (NIP), sem custo.
- Guarde os documentos: contrato, carteirinha, boletos, exames e receitas.
- Avalie a via judicial: em casos urgentes, é possível pedir liminar com base no art. 300 do Código de Processo Civil.
Rol da ANS: o que vale hoje
O rol é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. A Lei 14.454/2022 passou a prever cobertura além dele em certas situações. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF validou a lei com critérios mais rigorosos. Para que um tratamento fora do rol seja coberto, os requisitos abaixo devem estar todos presentes:
- prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências;
- registro na Anvisa.
Por isso, o relatório médico detalhado e as evidências científicas ganharam mais importância nesses processos.
O plano de saúde recusou o seu tratamento?
Envie um resumo do que aconteceu, com as datas e os documentos que você já tem.
Negativas frequentes
| Situação | Pontos a analisar |
|---|---|
| Cirurgia ou exame | Está no rol? O contrato inclui o segmento? A indicação é clara? |
| Terapias para autismo e transtornos do desenvolvimento | Regras específicas da ANS sobre sessões e método |
| Medicamento | Registro na Anvisa, uso domiciliar ou hospitalar, regra para antineoplásicos orais |
| Home care | Substitui internação? Há indicação médica e previsão contratual? |
| Internação de urgência negada pela carência | O prazo máximo de carência para urgência e emergência é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, c) |
| Cancelamento do plano durante tratamento | STJ, Tema 1.082: a operadora deve manter os cuidados até a alta, com o pagamento em dia |
Aplicação do CDC
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão, como os ligados a algumas empresas e categorias (Súmula 608 do STJ).
Pode haver indenização?
A recusa nem sempre gera dano moral. Ele costuma ser reconhecido quando a negativa agrava a situação de saúde ou gera sofrimento relevante, especialmente em urgência. Saiba mais em indenização por danos morais.
Como preparar um relatório médico útil
- identifique o paciente, o diagnóstico e o CID;
- descreva o histórico e os tratamentos já tentados, com resultados;
- justifique por que o procedimento indicado é necessário;
- explique por que as opções do rol não servem para aquele caso;
- cite estudos científicos e registro na Anvisa, quando aplicável;
- informe a urgência e os riscos da demora;
- traga assinatura, carimbo e data.
Urgência e emergência
A lei considera emergência o risco imediato de vida ou de lesão irreparável, e urgência os casos de acidente ou complicação na gravidez. Em situações assim, a carência máxima é de 24 horas. As regras sobre cobertura durante os prazos de carência têm limites normativos e costumam ser discutidas na Justiça.
Reajustes e cancelamento
Além das negativas de tratamento, são frequentes as discussões sobre reajuste por idade, reajuste anual de planos coletivos e cancelamento unilateral. O reajuste por faixa etária deve seguir as regras do contrato e os critérios da ANS, sem aumentos desarrazoados. Em cancelamentos, pode ser analisado se a operadora avisou e se há pessoa em tratamento.
Onde reclamar
Além da ANS, é possível buscar o Procon e o Consumidor.gov.br. No Rio de Janeiro, a Defensoria Pública também pode orientar quem se enquadra nos critérios de atendimento. O Tribunal de Justiça do estado mantém materiais de orientação sobre o tema, como a cartilha sobre a ADI 7.265.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo sai uma liminar?
Não existe prazo garantido. Em casos urgentes, costuma ser analisada com prioridade, mas depende do juízo e dos documentos apresentados. O relatório médico sobre a urgência é uma peça central.
O plano pode exigir que eu use outro tratamento?
Se existir alternativa eficaz no rol, essa é uma das questões analisadas. O STF incluiu a ausência de alternativa terapêutica adequada entre os requisitos para a cobertura fora do rol.
Paguei o tratamento porque não podia esperar. Posso pedir reembolso?
Pode ser possível, principalmente se a recusa for considerada indevida. Guarde notas fiscais, recibos e a negativa por escrito.
Base legal e fontes
- Lei 9.656/1998
- Lei 14.454/2022
- STF, ADI 7.265
- STJ, Súmula 608
- ANS: reclamação e rol de procedimentos
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Cada caso depende de documentos e datas próprios. A Dra. Rosa Rodrigues pode orientar você sobre os caminhos possíveis.
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